Ankieta pacjenta

Dziękujemy, że nam zaufałeś - to ważny krok.
Poniższe pytania pomogą nam przygotować się do rozmowy i zaproponować Twojemu bliskiemu terapię dopasowaną do jego potrzeb. Wypełnienie zajmuje około 7–10 minut.

Jeśli wolisz najpierw porozmawiać - zadzwoń: 574 600 012. Ankietę możesz wypełnić też po rozmowie.

Dane kontaktowe opiekuna:

Imię i nazwisko opiekuna:*

Relacja z pacjentem:*

Telefon kontaktowy:*

Adres e-mail:

Adres zamieszkania opiekuna:

(nieobowiązkowe - potrzebne dopiero przy podpisaniu umowy)

Dane pacjenta:

Imię i nazwisko pacjenta:*

Data urodzenia:*

PESEL:

(nieobowiązkowe - potrzebne dopiero przy podpisaniu umowy)

Adres zamieszkania pacjenta:

(nieobowiązkowe - potrzebne dopiero przy podpisaniu umowy)

Stan zdrowia — informacje ogólne:

Główna diagnoza / schorzenia pacjenta*

Kiedy postawiono diagnozę?

Inne choroby współistniejące

Przyjmowane leki

(nieobowiązkowe, ale pomocne przy planowaniu zajęć)

Czy pacjent korzystał wcześniej z jakiejkolwiek formy terapii lub rehabilitacji?

TAK
NIE

Miejsce wcześniejszych terapii i czas trwania

(wpisz jeśli powyżej wybrano opcję TAK)

Funkcje poznawcze i pamięć:To jest serce naszej terapii. Im dokładniej odpiszesz, tym lepiej dopasujemy ćwiczenia do aktualnych możliwości Twojego bliskiego.

Jeśli INNE, opisz jakie?

Jak oceniasz aktualny etap choroby?*

Łagodny - bliski funkcjonuje dość samodzielnie, wymaga nadzoru
Umiarkowany - bliski wymaga codziennej pomocy w wielu czynnościach
Zaawansowany - bliski jest w znacznym stopniu zależny od opiekuna
Nie wiem / trudno ocenić

Co Twój bliski lubił robić przez całe życie? Co sprawiało mu radość?*

Co Senior potrafi jeszcze robić samodzielnie, z czego jest dumny?*

Budujemy terapię na mocnych stronach, nie tylko na ograniczeniach

Sprawność fizyczna i samodzielność

Jeśli INNE, opisz jakie?

Korzystanie ze schodów

Samodzielnie
Z asekuracją
Nie wchodzi na schody

Samodzielność w codziennych czynnościach (zaznacz co dotyczy):

Ubieranie się - wymaga pomocy lub nadzoru
Jedzenie - wymaga pomocy lub nadzoru
Higiena osobista - wymaga pomocy lub nadzoru
Korzystanie z toalety - wymaga pomocy lub nadzoru

Poniższe pytanie dotyczy komfortu pacjenta podczas zajęć - prosimy o szczerą odpowiedź.

Czy pacjent korzysta z pieluchomajtek lub wkładek higienicznych?

TAK
NIE
Czasami / zdarza się

Nastrój i zachowanie

Jakie zmiany w zachowaniu lub nastroju obserwujesz?

(zaznacz wszystkie, które dotyczą)

Apatia, brak zainteresowania, wycofanie
Lęk, niepokój, pobudzenie
Drażliwość, agresja słowna lub fizyczna
Depresja, smutek, płaczliwość
Wędrowanie, niepokój ruchowy (szczególnie wieczorami)
Trudności z zasypianiem, budzenie się w nocy
Halucynacje lub urojenia
Brak powyższych — nastrój stabilny

Czy są sytuacje, które szczególnie uspokajają lub irytują bliską osobę?

Który program Cię interesuje?Jeśli nie jesteś pewny/pewna - zaznacz ostatnią opcję. Po zapoznaniu się z ankietą skontaktujemy się i wspólnie dobierzemy najlepszy program.

PROGRAMY GŁÓWNE - pełny dzień terapeutyczny 6h

Zajęcia 10:00–16:00 · terapia poznawcza + gimnastyka + obiad · grupy max. 5 osób · umowa miesięczna lub kwartalna

Program Terapeutyczny z Pogłębionym Raportem
Pełny dzień terapeutyczny + co miesiąc: szczegółowy raport opisowy od terapeuty i 60-minutowe spotkanie z rodziną w celu omówienia przebiegu zajęć i odpowiedzi na pytania rodziny
Program Terapeutyczny ★ najczęściej wybierany
Pełny dzień terapeutyczny - kompleksowa terapia poznawcza, gimnastyka, obiad, skrócony/ liczbowy raport miesięczny

PROGRAMY ELASTYCZNE - krótsze sesje

Umowa miesięczna lub kwartalna · grupy max. 5 osób

Program Grupowy 3h
Intensywna terapia poznawcza + ćwiczenia ogólnousprawniające zajęcia - realizowane w małej grupie bez posiłku
Program Grupowy 2h
Skoncentrowany blok ćwiczeń funkcji poznawczych i pamięci w grupie - idealny na start lub dla osób z krótszą koncentracją uwagi.
Godzina grupowa - 1h (139 zł/sesja)
Jedna godzina zajęć w grupie z indywidualną kartą pracy dla osób które chcą uczestniczyć w mniejszym wymiarze czasowym.
Program DUET - 2h terapia seniora + tlenoterapia dla opiekuna
Senior uczestniczy w 2h zajęciach grupowych, opiekun w tym samym czasie korzysta z 2h sesji tlenoterapii hiperbarycznej w cenie preferencyjnej. Jedna umowa, oboje w centrum jednocześnie.
Sesja Terapeutyczna Indywidualna 50 min
Terapia poznawcza 1:1 - Sesja terapeutyczna dla pacjenta, który potrzebuje pracy sam na sam z terapeutą, poza formatem grupowym, własny rytm. Dostępna jako etap przejściowy przed grupą lub samodzielny wybór.
Nie wiem jeszcze - proszę pomóc wybrać odpowiedni program po zapoznaniu się z ankietą

Twoje potrzeby i preferencje organizacyjne

Czego szukasz przede wszystkim?*

(można wybrać kilka)

Chcę, żeby bliski miał profesjonalną rehabilitacje poznawczą i stymulację umysłową
Potrzebuję czasu w ciągu dnia, żeby pracować
Potrzebuję chwili odpoczynku i oddechu dla siebie
Szukam towarzystwa i aktywności społecznej dla bliskiej osoby
Chcę spowolnić postęp choroby
Szukam specjalistycznej pomocy, bo sam/a nie daję już rady

Ile razy w tygodniu rozważasz uczestnictwo w zajęciach?

2× w tygodniu (8 zajęć miesięcznie)
3× w tygodniu (12 zajęć miesięcznie)
Jeszcze nie wiem - zależy od oferty i grafiku

Jaki rodzaj umowy Cię interesuje?

Kwartalna (3 miesiące)
korzystniejsza cena za zajęcia, 2-tygodniowy okres wypowiedzenia
Miesięczna - większa elastyczność.
Jeszcze nie wiem

Co skłoniło Cię do szukania centrum terapeutycznego właśnie teraz?

Nieobowiązkowe - pomaga nam zrozumieć Twoją sytuację i dostosować rozmowę

Dzień pacjenta - jak wygląda teraz?

Opisz krótko jak wygląda typowy dzień Twojego bliskiego od rana do wieczora*

Czy są rzeczy o których powinniśmy wiedzieć przed pierwszym spotkaniem?

Skąd dowiedziałeś/aś się o Good Life?

(nieobowiązkowe)

Google - wyszukiwarka internetowa
Facebook lub Instagram
Polecenie od znajomych lub rodziny
Lekarz lub specjalista (neurolog, psychiatra, lekarz rodzinny)
Portal informacyjny lub artykuł
Inne

Jeśli INNE, opisz jakie?

Jeśli dysponujesz dokumentacją medyczną (wyniki badań, karty informacyjne ze szpitala, opinie neurologa lub psychiatry), możesz je dołączyć do ankiety lub możesz przesłać dokumentację mailem przed pierwszym spotkaniem: kontakt@rehabilitacjaseniora.pl

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych pacjenta i moich własnych przez Centrum Terapeutyczne Seniora Good Life w celu przygotowania oferty terapeutycznej i nawiązania kontaktu. *

Oświadczam, że jestem opiekunem prawnym lub osobą upoważnioną do działania w imieniu pacjenta. *

Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny ze strony centrum w celu omówienia wypełnionej ankiety. *

Pole oznaczone (*) są wymagane

ul. Żywiecka 16
30-427 Kraków/Borek Fałęcki

Ankieta pacjenta

Formularz kontaktowy

Wypełnij i wyślij poniższy formularz a my postaramy się odpowiedzieć na wszystkie pytania